ORDIN Nr. 1301/500 din 11 iulie 2008 – Partea I

Download document aici

ORDIN   Nr. 1301/500 din 11 iulie 2008 – Partea I

pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008

 

 

HEMOFILIE

 

1. Definiţia afecţiunii

Hemofilia A se defineşte ca o stare patologică congenitală, transmisă ereditar X-linkat, caracterizată prin sinteza cantitativ diminuată sau calitativ alterată a factorului VIII (f VIII).

Hemofilia B (boala Christmans) este o afecţiune congenitală, transmisă ereditar X-linkat, caracterizată prin sinteza scăzută sau anormală a factorului IX. Se deosebesc 3 variante principale: CRM+ sau B+, în care anticorpii autologi identifică antigenul f IX, CRM- sau B- (antigenul f IX absent) şi CRM-R (în care reducerea antigenului este proporţională cu reducerea activităţii f IX).

Boala von Willebrand este o afecţiune congenitală transmisă autosomal dominant, foarte rar autosomal recesiv, cu expresivitate variată a genei, caracterizată prin deficitul cantitativ sau calitativ al factorului von Willebrand (FvW), glicoproteină cu greutate moleculară (GM) mare, ce joacă un rol esenţial în faza precoce a hemostazei, dar şi în procesul de coagulare.

 

1. Stadializarea afecţiunii

6 – 30% sau 0,06 – 0,24 UI – hemofilie uşoară

1 – 5% sau 0,01 – 0,05 UI – hemofilie moderată

< 1% sau < 0,01 UI – hemofilie severă

 

III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametri clinico-paraclinici etc.)

Nu există criterii de vârstă, sex sau parametri clinico-paraclinici. Toţi bolnavii care sângerează necesită tratament şi în conformitate cu datele actuale, toţi ar necesita o substituţie profilactică.

Conform datelor Federaţiei Mondiale de Hemofilie (WFH) şi ale Consorţiului European de Hemofilie (EHC), nu există diferenţe notabile ale incidenţei hemofiliei, legate de zona geografică, rasă sau de nivelul socio-economic. Incidenţa bolii este de 20 – 25 bolnavi la 100.000 persoane de sex masculin, respectiv 1 bolnav la 10.000 persoane din populaţia totală. În medie, 80% din cazuri sunt reprezentate de hemofilia A, iar 20% de hemofilia B. Proporţia formelor severe (FVIII/IX sub 1%) este pentru hemofilia A de 50 – 70%, iar pentru hemofilia B, de 30 – 50%. Înrudită cu ele este boala von Willebrand, cu o prevalenţă de ~ 1% din populaţie. Deci, în România ar trebui să existe aproximativ 2000 – 2200 bolnavi cu hemofilie şi un număr de cel puţin 4000 – 6000 de bolnavi cu boală von Willebrand.

Pentru a putea aprecia mai exact dimensiunea problemei în România, s-a realizat Registrul Naţional de Hemofilie, datele înregistrate până în prezent nefiind definitive. Totuşi, plecând de la ideea că bolnavii înregistraţi până la ora actuală reprezintă majoritatea bolnavilor care necesită tratament, se pot folosi aceste date preliminare pentru stabilirea necesităţilor de moment. Conform datelor înregistrate până în prezent, în ţara noastră sunt:

– 1266 de bolnavi cu hemofilie, din care 1114 cu hemofilie A (HA) – reprezentând 88,05% din cazuri, iar 152 cu hemofilie B (HB); dintre aceştia, 729 bolnavi au forme severe de hemofilie, 668 bolnavi cu HA (60%) şi 61 cu HB (40%)

– 253 bolnavi cu boală von Willebrand (BvW); dintre aceştia, 45 au forme severe de BvW (FVIII sub 1%)

– numărul bolnavilor cu vârsta cuprinsă între 1 – 18 ani este de 262 bolnavi cu hemofilie (20,71%) şi 73 cu BvW (28,71%)

– numărul bolnavilor cu hemofilie severă şi vârsta cuprinsă între 1 – 18 ani, care necesită profilaxie primară a accidentelor hemoragice este de 183, respectiv 168 cu HA şi 16 cu HB

– numărul real al bolnavilor cu HA severă cu inhibitori în titru mare nu este cunoscut la scară naţională, numărul estimat fiind de circa 80.

 

1. Tratament (doze, condiţii de scădere a dozelor, perioada de tratament)

Tratamentul accidentelor hemoragice:

1. a) la bolnavii fără inhibitori:

– hemofilie A – FVIII – 25 – 80 UI/kg/zi, deci, asigurând un minimum de 2.500 UI/bolnav/an

– hemofilie B – FIX – 25 – 80 UI/kg/zi

– boala von Willebrand – FVIII îmbogăţit cu FvW (25 – 50 UI/kg/zi) ± acid tranexamic ± DDAVP

1. b) la bolnavii cu inhibitori:

– rFVII – 70 – 98 µg/kg doză, repetat la 2 – 3 ore sau

– complex activat protrombinic 75 UI/kg la 12 ore.

Asistenţa ortopedică ± chirurgicală şi recuperatorie în cazul artropatiilor cronice invalidante sau cu risc invalidant.

1. c) Prevenţia primară a accidentelor hemoragice la bolnavii cu forme severe de hemofilie cu vârsta cuprinsă între 1 – 18 ani – 183 bolnavi, 168 cu hemofilie A şi 16 cu hemofilie B

– pentru HA – FVIII 25 UI/kg/administrare, de 3 ori/săptămână

– pentru HB – FIX 25 UI/kg/administrare, de 2 ori/săptămână

La o greutate medie de 30 kg, necesarul anual de concentrate de factori ai coagulării este de:

– pentru HA (25 UI x 30 kg x 3 administrări/săptămână x 54 săptămâni) = 120.000 UI/bolnav/an = 20.160.000 UI/an FVIII

– pentru HB (25 UI x 30 kg x 2 administrări/săptămână x 54 săptămâni) = 80.000/bolnav/an = 1.280.000 UI/an FIX

1. d) Necesarul substitutiv în caz de intervenţii chirurgicale şi ortopedice

 

Principii ale terapiei substitutive în chirurgia bolnavilor cu hemofilie

______________________________________________________________________________

|    Necesar/zi de operaţie     |       Hemofilia A     |       Hemofilia B    |

|                               |_______________________|______________________|

|                               | Chirurgie | Chirurgie | Chirurgie | Chirurgie|

|                               | mare      | mică      | mare      | mică     |

|_______________________________|___________|___________|___________|__________|

| prima zi                      |           |           |           |          |

|_______________________________|           |           |           |          |

| nivel dorit (% VIII)          |  50 – 150 |  40 – 50  |  50 – 150 |  40 – 50 |

| doză iniţială (UI/kg)         |  50 – 60  |  25 – 40  |  60 – 70  |  30 – 40 |

| doză de întreţinere (UI/kg)   |  25 – 30  |  20 – 30  |  30 – 40  |  20 – 30 |

| interval (h)                  |   4 – 6   |   4 – 8   |   8 – 12  |   8 – 12 |

|_______________________________|___________|___________|___________|__________|

| a 2 – 7-a zi postoperator     |           |           |           |          |

|_______________________________|           |           |           |          |

| nivel dorit (% VIII)          |  40 – 60  |  30 – 50  |  40 – 60  |  30 – 50 |

| doză de întreţinere (UI/kg)   |  20 – 40  |  15 – 20  |  30 – 40  |  15 – 20 |

| interval (h)                  |   4 – 8   |   6 – 12  |  12 – 24  |  24      |

|_______________________________|___________|___________|___________|__________|

| a 8-a zi postoperator         |           |           |           |          |

|_______________________________|___________|___________|___________|__________|

| nivel dorit (% VIII)          |  15 – 25  |           |  15 – 25  |          |

| doză de întreţinere (UI/kg)   |  10 – 15  |           |  10 – 20  |          |

| interval (h)                  |  12 – 24  |           |  24 – 48  |          |

|_______________________________|___________|___________|___________|__________|

 

1. e) Necesarul de substituţie specifică pentru recuperarea locomotorie

Având în vedere statusul de handicap locomotor al persoanelor cu hemofilie, acestea au nevoie de recuperare locomotorie.

Terapia substitutivă este obligatorie în toată perioada recuperării cu 25 – 50 UI/kg/zi de FVIII/respectiv IX.

1. f) Alegerea preparatelor substitutive pentru hemofilia A, hemofilia B şi boala von Willebrand

Preparatele recomandate în condiţiile optime de cost-eficienţă sunt:

– produse (FVIII/IX) derivate plasmatice – la majoritatea bolnavilor

– produse recombinante

* la copiii anterior netrataţi (PUPs) ±

* la cei anterior netrataţi cu plasmă/crioprecipitat ± la cei care deşi au făcut tratament cu produse native de plasmă sau produse derivate din plasmă nu au fost infectaţi cu virusuri hepatitice, HIV, CMV

* în regimul acestora de profilaxie

 

1. Monitorizarea tratamentului (parametri clinico-paraclinici şi periodicitate)

Monitorizarea clinico-biologică şi radiologică a bolnavilor, în conformitate cu recomandările Comisiei de Experţi a Comunităţii Europene:

– control anual al concentraţiei de FVIII/IX, vW

– control anual al inhibitorilor sau de mai multe ori în caz de schimbarea produsului de substituţie sau a unei situaţii clinice sugestive

– odată/an în absenţa complicaţiilor (HCV, HBV -Ag, Ac, AcHBc, HIV 1, 2, inhibitori, ALAT, bilirubina, factor VIII/IX, infecţii);

– multianual în funcţie de necesităţi, pentru cazurile cu complicaţii

 

1. Criterii de excludere din tratament:

– reacţii adverse |

– co-morbidităţi  | nu este cazul

– non-responder   |

– non-compliant   |

 

VII. Reluare tratament (condiţii) – doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată (ex. Hepatita cronică virală)

– nu este cazul

 

#M8

VIII. Prescriptori

– medici hematologi

– medici de specialitate cu competenţă în hematologie

– medici de specialitate anestezie şi terapie intensivă

– medici pediatri

 

DCI: EPTACOG ALFA ACTIVATUM

 

1. Definiţia afecţiunii:

Hemofilia congenitală este o afecţiune hematologică, caracterizată prin absenţa unuia dintre factorii coagulării: FVIII (hemofilie A) sau FIX (hemofilie B). Afectează aproape în exclusivitate numai sexul masculin şi este întâlnită în toate clasele socio-economice, demografice sau etnice. În aproape o treime din cazurile de hemofilie nu există un istoric familial al bolii şi se presupune că este datorată unei mutaţii genetice spontane.

Incidenţa hemofiliei congenitale este de 1: 5,000 băieţi nou-născuţi şi se estimează că în lume sunt aproximativ 350,000 persoane cu hemofilie severă sau moderată, de tip A sau B.

 

Apariţia anticorpilor este una dintre cele mai serioase complicaţii ale terapiei de substituţie la pacienţii cu hemofilie congenitală.

Inhibitorii sunt anticorpi anti FVIII sau FIX, care reduc dramatic efectul hemostatic al concentratelor de FVIII sau FIX, astfel încât tratamentul devine ineficient.

Inhibitorii apar cel mai frecvent la pacienţii cu forme severe de boală şi duc la creşterea mortalităţii şi morbidităţii.

 

1. Stadializarea afecţiunii:

Incidenţa inhibitorilor este de aproximativ 15 – 30% la pacienţii cu hemofilie A, iar în hemofilia B incidenţa inhibitorilor este mai scăzută (aproximativ 5%). Într-un studiu danez, mortalitatea pacienţilor cu hemofilie şi inhibitori a fost de 5,3 ori mai mare decât cea a pacienţilor fără inhibitori.

Fără acces la tratament, hemofilia este o afecţiune letală.

 

III. Criterii de includere: (vârstă, sex, parametrii clinico-biologici etc.)

NovoSeven(R) este indicat pentru tratamentul episoadelor de sângerare şi pentru prevenirea sângerării legată de proceduri invazive sau intervenţii chirurgicale la următoarele grupuri de pacienţi:

• pacienţi cu hemofilie ereditară şi valori ale inhibitorilor factorilor de coagulare VIII sau IX într-un titru > 5 UB
• pacienţi cu hemofilie ereditară la care se aşteaptă un răspuns anamnestic intens la administrarea de factor VIII sau IX
• pacienţi cu hemofilie dobândită

indiferent de vârstă sau sex (în cazul hemofiliei dobândite).

 

1. Tratament: (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)

 

1. Hemofilia A sau B cu inhibitori sau cu răspuns anamnestic crescut

 

Episoade de sângerări uşoare sau moderate (inclusiv tratamentul la domiciliu)

Iniţierea precoce a tratamentului s-a dovedit eficace în tratarea sângerărilor articulare uşoare sau moderate, musculare şi cutaneo-mucoase. Se pot recomanda două regimuri de dozaj:

– două până la trei injecţii a câte 90 µg/kg administrate la intervale de trei ore; dacă este necesară continuarea tratamentului, poate fi administrată o doză suplimentară de 90 µg/kg;

– o singură injecţie cu 270 µg/kg.

Durata tratamentului la domiciliu nu trebuie să depăşească 24 de ore.

 

Episoade de sângerări severe

Doza iniţială recomandată este de 90 µg/kg şi poate fi administrată în drum spre spital în cazul pacienţilor trataţi în mod uzual. Dozele următoare variază în funcţie de tipul şi severitatea hemoragiei. Un episod hemoragie major poate fi tratat timp de 2 – 3 săptămâni sau mai mult, dacă se justifică din punct de vedere clinic.

 

Proceduri invazive/intervenţii chirurgicale

Imediat înainte de intervenţie trebuie administrată o doza iniţială de 90 µg/kg. Doza trebuie repetată după 2 ore şi apoi la intervale de 2 – 3 ore în primele 24 – 48 ore, în funcţie de tipul intervenţiei efectuate şi de starea clinică a pacientului. Pacienţii supuşi unor intervenţii chirurgicale majore pot fi trataţi timp de 2 – 3 săptămâni până la obţinerea vindecării.

 

Dozajul la copii:

Copiii au clearance-ul mai rapid decât adulţii, de aceea pot fi necesare doze mai mari de rFVIIa  pentru a se obţine concentraţii plasmatice similare celor de la adulţi.

 

1. Hemofilia dobândită

 

Doze şi intervalul dintre doze

NovoSeven trebuie administrat cât mai curând posibil după debutul sângerării. Doza iniţială recomandată, administrată injectabil intravenos în bolus, este de 90 µg/kg. Intervalul iniţial dintre doze trebuie să fie de 2 – 3 ore. Odată obţinută hemostaza, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv, la fiecare 4, 6, 8 sau 12 ore pentru perioada de timp în care tratamentul este considerat necesar.

 

1. Monitorizarea tratamentului: (parametrii clinico-paraclinici, periodicitate)

Nu este necesară monitorizarea tratamentului cu NovoSeven. Severitatea sângerării şi răspunsul clinic la administrarea de NovoSeven trebuie să orienteze dozele necesare. S-a dovedit că după administrarea de rFVIIa timpul de protrombină (TP) şi timpul de tromboplastină parţial activată (aPTT) se scurtează, însă nu s-a demonstrat o corelaţie între TP, aPTT şi eficacitatea clinică a rFVIIa.

 

1. Criterii de excludere din tratament:

Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare, cum sunt intoleranţa la fructoză, sindromul de malabsorbţie a glucozei sau insuficienţa zaharazei-izomaltazei, nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Hipersensibilitatea cunoscută la substanţa activă, la excipienţi, sau la proteine de şoarece, hamster sau bovine poate fi o contraindicaţie la utilizarea NovoSeven.

 

– reacţii adverse:

Din experienţa acumulată după punerea pe piaţă a medicamentului, reacţiile adverse sunt rare (< 1/1000 doze standard). După analiza pe clase de organe, aparate şi sisteme, frecvenţa raportărilor reacţiilor adverse după punerea pe piaţă a medicamentului, incluzând reacţiile grave şi mai puţin grave au inclus: reacţii alergice, evenimente trombotice arteriale, evenimente trombotice venoase, (la pacienţii predispuşi la asemenea afecţiuni) etc.

 

– co-morbidităţi

În stări patologice în care factorul tisular poate fi exprimat mai mult decât se consideră a fi normal, tratamentul cu NovoSeven ar putea asocia un risc potenţial de dezvoltare a evenimentelor trombotice sau de inducere a coagulării intravasculare diseminate (CID). Astfel de situaţii pot include pacienţi cu boală aterosclerotică avansată, sindrom de zdrobire, septicemie sau CID.

 

– non-responderi

NovoSeven este tratamentul de elecţie pentru persoanele cu hemofilie congenitală cu inhibitori datorită eficacităţii sale crescute, debutului rapid de acţiune şi siguranţei virale. Studiile au demonstrat o eficacitate de 92% în primele 9 ore de la administrare pentru doza de 90 µg/kg şi de 90.5% pentru doza unică de 270 µg/kg.

Iniţierea precoce a tratamentului creşte eficacitatea NovoSeven.

 

– non-compliant – nu este cazul

Doza unică de NovoSeven(R) de 270 mcg/kg creşte complianţa la tratament, scade necesitatea administrărilor intravenoase multiple, duce la conservarea patului venos. Reducerea numărului de injecţii duce şi la îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor.

 

VII. Reluare tratament: (condiţii) – doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată (ex. Hepatita cronică virală)

– nu este cazul

 

VIII. Prescriptori

– medici hematologi

– medici de specialitate cu competenţă în hematologie

– medici de specialitate anestezie şi terapie intensivă

– medici pediatri